寺山心一翁のワークショップ申し込みフォーム - 寺山心一翁オフィスホームページ

ワークショップの参加お申し込みフォーム

以下のフォームに必要事項をご記入の上、ご送信ください。追って弊社より、ご参加いただくにあたっての必要な書類をお送りさせていただきます。

*の欄は必ずご記入ください。

*お申し込み内容

ご希望のセミナーにチェックを入れてください。

寺山心一翁の『スマイルワークショップ』
2010年8月度日程　8月27日（金）～29日（日）
2泊3日女神山ライフセンター　参加費52,000円
（別途：宿泊費18,900円）

*ふりがな *お名前

※ひらがな
※漢字

*メールアドレス

確認のため、同じアドレスを2回ご入力ください。

*お電話

*ご住所

郵便番号

ご住所（都道府県から番地・建物・部屋番号まで）

*お知りになったきっかけ

寺山心一翁・このワークショップを、どちらでお知りになりましたか。

*今回 ご参加の 動機

通信欄

（400文字まで。HTMLタグは使用できません。）

　

●お客様控えとして、メールを自動返信でお送りします。

自動返信で、注文のお客様控えをメールでお送りいたします。
・控えのメールが届かない場合は、まずはメールソフトの受信トレイ・迷惑メールフォルダをご確認ください。
・5分経過しても控えのメールが届かない場合は、メールアドレスの記入間違いが考えられますので、お手数ですが再度お送りください。

※クリックすると確認画面に切り替わります